Δεν είμαστε όλοι ίδιοι – Ιατρική haute couture ή pret-a-porter;

Δεν είμαστε όλοι ίδιοι – Ιατρική haute couture ή pret-a-porter;

Πριν μερικά χρόνια, στην τηλεοπτική σειρά House MD, σε ένα επεισόδιο, ένας αφροαμερικανός ασθενής προσέρχεται στο ιατρείο του Dr. Foreman για να ρυθμίσει την αρτηριακή του πίεση. Στην συζήτησή τους, μαθαίνει το τηλεοπτικό κοινό κάτι γνωστό στην ιατρική, ότι, οι διαφορετικές φυλές έχουν διαφορετικά γονίδια και, ενδεχομένως, ανταποκρίνονται διαφορετικά σε ορισμένα φάρμακα. Ο ασθενής το παρεξηγεί, θεωρώντας ότι πρόκειται περί ρατσισμού, αλλά στην πραγματικότητα, είναι το αποτέλεσμα της εξέλιξης, καθώς ορισμένα γονίδια επιλέχθηκαν και επικράτησαν σε ορισμένους πληθυσμούς. Όπως, λοιπόν, στην Ελλάδα και στις υπόλοιπες μεσογειακές χώρες έχουμε την μεσογειακή αναιμία, έτσι και τα παιδιά από την Αιθιοπία έχουν ορισμένα χαρακτηριστικά που αξίζει να γνωρίζετε και, γιατί όχι, να επισημάνετε στον παιδίατρο σας, ο οποίος κατά πάσα πιθανότητα τα αγνοεί, γιατί δεν είναι εξοικειωμένος με τον πληθυσμό αυτό.

Δυο λέξεις περί φαρμακοκινητικής

Στην φαρμακολογία, τα πάντα εξαρτώνται από δύο πράγματα. Το ένα είναι η φαρμακοδυναμική, δηλαδή, το τι κάνει το φάρμακο στο σώμα μου (ποιο είναι, δηλαδή, το αποτέλεσμά του) και το δεύτερο είναι η φαρμακοκινητική, δηλαδή, τι κάνει το σώμα μου στο φάρμακο (πόσο γρήγορα το απορροφά, το μεταβολίζει, το απεκκρίνει κτλ). Τον μεγαλύτερο φόρτο εργασίας στον μεταβολισμό των φαρμάκων, τον έχει το ήπαρ, με μια τεράστια ομάδα ενζύμων που λέγονται ένζυμα του κυτοχρώματος P450. Ανάλογα με την ακριβή τους δομή και τα αντίγραφα γονιδίων που έχει ο καθένας, η συμπεριφορά μας στα φάρμακα είναι διαφορετική.

Σε πληθυσμιακές μελέτες (1), έχει βρεθεί ότι περίπου 25-30% των Αιθιόπων (παρόμοια ποσοστά για όλες τις υποσαχάριες αφρικανικές χώρες, ελαφρώς μικρότερα για τις αραβικές αφρικανικές χώρες) έχει περισσότερα από δύο αντίγραφα ενός από τα γονίδια αυτά, που ονομάζεται CYP2D6. Στον ελληνικό πληθυσμό, το αντίστοιχο ποσοστό είναι κοντά στο 7% (2). Τα άτομα με πολλαπλά γονίδια μεταβολίζουν πολύ πιο γρήγορα ορισμένα φάρμακα, με αποτέλεσμα, είτε τα φάρμακα αυτά να μην είναι τόσο δραστικά (γιατί μεταβολίζονται σε ανενεργά προϊόντα), είτε να είναι τοξικά (γιατί είναι προφάρμακα που μεταβολίζονται σε δραστικές ουσίες στο σώμα μας). Ίσως το σημαντικότερο από τα φάρμακα που χρησιμοποιούν αυτά τα μεταβολικά μονοπάτια είναι η κωδεΐνη, ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται ευρέως σαν αντιβηχικό και αναλγητικό.

Το 2013, το αμερικανικό FDA (Food and Drug Administration) (3) προέβη σε συστάσεις σχετικά με την χρήση της κωδεΐνης σε μικρά παιδιά μετά από μικροεπεμβάσεις, καθώς υπήρξαν αναφορές για θανατηφόρες επιπλοκές σε 3 περιπτώσεις. Και τα 3 παιδιά, υπερμεταβόλιζαν την κωδεΐνη στο πιο ενεργό της παράγωγο, την μορφίνη, με αποτέλεσμα να υποστούν αναπνευστική ανακοπή λόγω υπερδοσολογίας των οπιοειδών. Το FDA συνιστά την αποφυγή χρήσης του φαρμάκου για μικροεπεμβάσεις σε μικρά παιδιά ή, αν πρέπει να χορηγηθεί, να ξεκινά με την μικρότερη δυνατή δόση. Τη σύσταση αυτή επανέλαβε ο ΕΜΑ (European Medicines Agency) (4). Το 2018, ο EMA εξέδωσε μια παρόμοια οδηγία για αποφυγή της κωδεΐνης στα παιδιά ως αντιβηχικό (5) (6).

Ποια άλλα φάρμακα μας απασχολούν;

Φάρμακα που υφίστανται ενεργοποίηση όταν μεταβολίζονται από το CYP2D6 (η λίστα είναι ενδεικτική):

• Οπιοειδή (όπως η κωδεΐνη για την οποία μιλήσαμε)
• Ταμοξιφαίνη
• Δεξτρομεθορφάνη (αντιβηχικό)

Φάρμακα που εξουδετερώνονται από το ένζυμο αυτό (και άρα, στους υπερμεταβολιστές θα έχουν μειωμένη αποτελεσματικότητα) (ενδεικτική λίστα):

• Αντικαταθλιπτικά (τρικυκλικά, SSRIs, SNRIs)
• Αντιψυχωσικά (αλοπεριδίνη, αριπιπραζόλη κ.α.)
• Β-αναστολείς (μετοπρολόλη, νεμπιβολόλη κ.α.)
• Αντιαρρυθμικά (φλεκαϊνίδη, προπαφαινόνη κ.α.)

Τι πρέπει να κάνουν οι γονείς;

Κατ’αρχήν, να αποφύγουν κωδεϊνούχα σκευάσματα από το φαρμακείο για αντιμετώπιση του βήχα. Δεύτερον, δεν έχουν να χάσουν τίποτα να αναφέρουν στον παιδίατρο αυτά που διάβασαν σχετικά με τον μεταβολισμό των φαρμάκων αυτών. Κανένας γιατρός δεν ξέρει τα πάντα. Αν η προσέγγιση είναι ευγενική και με δεδομένα, ο παιδίατρος δεν έχει κανένα λόγο να μην σας ακούσει. Στην Αμερική μπορεί να γίνει έλεγχος γονιδίων για να διαπιστωθεί αν το παιδί (ή ο ενήλικος) ανήκει στους υπερμεταβολιστές, αλλά στην Ελλάδα δεν είναι εμπορικά διαθέσιμα αυτά τα τεστ προς το παρόν.

Δημήτρης Μπασούλης
Παθολόγος, Εξειδικευόμενος Λοιμωξιολογίας
ΓΝΑ Λαϊκό Νοσοκομείο Αθηνών

Bibliography

1. Bradford LD. CYP2D6 allele frequency in European Caucasians, Asians, Africans and their descendants. Pharmacogenomics. 2002;3(2):229–43.
2. Arvanitidis K, Ragia G, Iordanidou M, Kyriaki S, Xanthi A, Tavridou A, Manolopoulos VG. Genetic polymorphisms of drug-metabolizing enzymes CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 and CYP3A5 in the Greek population. Fundam Clin Pharmacol. 2007 Aug;21(4):419-26.
3. Codeine in Young Children Linked to Serious Adverse Events. Medscape. [Online] https://www.medscape.com/viewarticle/779598.
4. Codeine-containing medicines . ΕΜΑ. [Online] https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/codeine-containing-medicines.
5. Codeine-containing medicinal products for the treatment of cough or cold in paediatric patients . ΕΜΑ. [Online] https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/codeine-containing-medicinal-products-treatment-cough-cold-paediatric-patients.
6. Tobias JD, Green TP, Coté CJ. Codeine: Time to Say “No”. Pediatrics. 2016 Oct;138(4). pii: e20162396. Epub 2016 Sep 19.

[Για πληροφορίες σχετικά με φάρμακα που κυκλοφορούν στην ελληνική αγορά και περιέχουν κωδεΐνη, συμβουλευτείτε τις παραπάνω αναφορές καθώς και εδώ: https://www.galinos.gr/web/drugs/main/substances/codeine/marketing (ΣτΕ).]

Photo Credits: BorisTM

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *